[어떻게 생각하십니까?] 실손보험 '본인부담 상한제' 환급금 임의 삭감 논란

우먼타임스 = 손성은 기자

# 최근 백내장 수술을 받은 A씨(55)는 실손의료보험에 가입한 보험사에 보험금을 청구했다. 다음 날 보험사로부터 연락을 받은 A씨는 의아했다. 보험금을 지급하기 위해선 A씨의 건강보험료 납부 정보가 필요하다는 이야기 때문이었다.

최근 A씨는 보험사로부터 보험금 납부를 위해 자신의 건강보험료 납부 정보를 제공하라는 이야기를 듣고 고민에 빠졌다. (픽사베이)

◇ 국민 건강보험 본인부담상한제를 아시나요?

보험사가 A씨에게 건강보험료 납부 정보를 요구한 이유는 무엇일까? 바로 ‘본인부담상한제’ 때문이다.

본인부담상한제는 정부가 의료비에 따른 국민의 경제적 부담을 덜어주기 위해 지난 2004년부터 시행 중인 제도다. 환자가 지출한 연간 의료비 본인 부담금 총액이 개인별 상한금액을 초과할 경우 국민건강보험공단이 초과 금액을 가입자‧피부양자에게 돌려주는 것이다.

개인별 상한금액은 가입자 소득 수준에 따라 구분된다. 총 10분위로 나누어진 소득 구간에 따라 81만~582만 원의 사이에서 상한금액이 결정된다.

건강보험공단은 매년 본인부담상한액을 초과해 의료비를 지출한 건강보험 가입자, 피부양자에게 초과금 신청 안내문을 발송한다. 안내문을 받았다면 관련 서류를 작성해 건강보험공단 지사에 지급을 신청하면 된다.

본인부담상한제는 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인 일부 부담금은 대상에서 제외하고 있다.

◇ 본인부담상한제와 실손보험이 무슨 관계?

실손보험은 민간 보험사가 판매하는 상품이다. 가입자가 질병 또는 상해로 치료받을 경우 발생한 실제 의료비를 보상한다. 의료비 발생 시 가입자 본인이 부담하는 본인부담금과 건강보험이 보장하지 않는 비급여 의료 항목에 대해 약관상 한도 내에서 자기부담금을 제외하고 보장해 준다. 가입자는 3000만 명을 훌쩍 넘어선다.

지난 2009년 실손보험 상품 표준약관이 제정됐다. 표준약관에는 ‘건강보험 또는 의료급여 법령에 따라 사전 또는 사후환급이 가능한 금액을 보상하지 않는다’는 문구가 담겼다. 이는 본인부담상한제에 따라 발생할 초과 환급금은 실손보험이 보상하지 않는다는 뜻이다.

보험사는 보험금 신청자 본인이 본인부담상한제 환급 대상이면 환급금만큼의 금액을 공제해 보험금을 지급하고 있다. 본인부담상한제 환급과 실손보험금 지급을 통한 이중 보상을 방지하기 위한 것이라는 게 보험업계의 설명이다.

보험사가 본인부담상한제 환급금 중복 보상을 이유로 보험금을 지급하지 않거나 삭감 지급하는 문제는 꽤 오래된 논란이다. 소비자 입장에선 국가가 국민들의 의료비를 경감하기 위해 만든 제도가 보험금과 무슨 상관인지 좀처럼 납득하기 쉽지 않다.

실제로 본인부담상한제와 실손보험금 지급 문제로 보험사와 소비자 사이엔 크고 작은 분쟁이 끊이지 않고 있다. 보험사가 특정 비급여 치료에 본인부담상한제를 적용해 보험급을 지급하지 않아 발생한 피해구제 신청 건수는 2018년 16건, 2019년 36건, 2020년 74건, 2021년 80건으로 매년 늘고 있다.

◇ 민감한 개인정보 넘기라는 보험사에 고민 중인 A씨

하지만 당장 지출된 의료비를 보장받기 위해 보험사의 요구에 따르는 소비자가 대부분이다. 건강보험료 납부 정보를 제공하지 않는다면 추후 본인부담상한제에 따라 환급금이 발생할 경우, 수령한 보험금 중 환급금 분을 환수한다는 동의서에 서명해야만 보험금을 받을 수 있다.

A씨는 아직도 보험사에 건강보험료 납부 정보를 제공할지를 고민하고 있다. 보험사가 보낸 상품약관을 봐도 쉽사리 납득하기가 힘들다. 특히 초과 환급 대상인지를 파악하기 위해서 건강보험료 납부 정보를 제공하라는 것은 도무지 이해할 수 없었다.

A씨 입장에선 건강보험료 납부 정보는 매우 민감한 개인 정보다. 보험사가 자신의 건강보험료 납부 정보를 통해 자신의 소득 수준을 알게 되는 것도 사생활 침해가 아닌가 하는 생각도 든다.

A씨는 “사람마다 다르겠지만 내 입장에선 월 건강보험료 납부 규모는 매우 민감한 사안이다”라며 “보험금 지급을 위해서라고 하지만 이를 보험사가 요구하니 망설여지는 부분이 있다”고 설명했다.

이어 그는 “애초에 백내장 수술이 상품이 보장하지 않는 항목도 아닌데 난생 처음 들어보는 제도를 이유로 개인 정보를 요구하니 불쾌한 기분도 든다”면서 “며칠 더 고민해보고 건강보험료 정보를 제공할지 안 할지 결정할 예정이다”라고 말했다.